Questionnaire Natal Hypnotherapy

Q.1

Votre nom

Title

First Name

Last Name

Q.2

Le date de l'accouchement de votre bébé

MM
/

DD
/

YYYY

Q.5

1: N'ont pas aidé 2: Aidé occasionnellement 3: Aidé quelques fois 4: Beaucoup aidé 5: Aidé la plupart du temps 6: Extrêmement aidé

	1	2	3	4	5
Se sentir détendue avant l'accouchement
Surmonter mes peurs
Croire en votre capacité et votre corps
Se sentir calme durant l'accouchement
Capacité à gérer la douleur
Se sentir maître de soi-même

Se sentir détendue avant l'accouchement

1 2 3 4 5

Surmonter mes peurs

1 2 3 4 5

Croire en votre capacité et votre corps

1 2 3 4 5

Se sentir calme durant l'accouchement

1 2 3 4 5

Capacité à gérer la douleur

1 2 3 4 5

Se sentir maître de soi-même

1 2 3 4 5

Q.6

Avez-vous été aidé par les CDs

Oui
Non
Other:

Merci de nous aider à nous faire comprendre pourquoi avez-vous choisi cette réponse ?

Q.7

Quel impact les CDs ont-ils eu

Pas d'impact
Peu d'impact
Ils ont fait une difference
Ils ont fait une grande difference
Je n'aurais pas pu le faire sans

Merci de nous aider à nous faire comprendre pourquoi avez-vous choisi cette réponse ?

Q.8

Seriez-vous d'accord que nous publions vos commentaires ?

Oui - vous pouvez publier mes commentaires
Non - ne pas publier

Veuillez vous dire plus ?

Q.9

Seriez-vous d'accord de raconter votre histoire au media ?

Oui - vous pouvez raconter mes temoinages au media
Non - ne pas raconter mes temoinages au media

Veuillez vous dire plus ?

Q.10

Des suggestions pour nous améliorer

Q.11

L'histoire de votre accouchement

Q.12

Tél (Si nous souhaitons vous contacter - pour notre usage uniquement )

Phone Number

Q.13

Email (Si nous souhaitons vous contacter - pour notre usage uniquement )

Email

Q.14

Quel département habitez-vous ?

Q.15

Lieu de naissance de votre bébé

À l'hôpital
La maison de naissance
À domicile
Other:

Merci de nous aider à nous faire comprendre pourquoi avez-vous choisi cette réponse ?